Aanvraag medaille eeuweling of bijzondere prestatie

Gemeentebesturen kunnen een herinneringsmedaille aanvragen voor het vieren van eeuwelingen en bijzondere prestaties. De deputatie kent dan een herinneringsmedaille toe.

Aanvraag door gemeentebestuur

Woont er in je gemeente een persoon die 100 jaar wordt of een bijzondere prestatie heeft verricht?
Vraag als gemeentebestuur voor deze persoon een provinciale medaille aan.
Dien je aanvraag ten minste 1 maand voor de levering in.
Dit geeft ons voldoende de tijd om je aanvraag te onderzoeken, uit te voeren en te verzenden.

Aanvraagformulier

Gegevens van de belanghebbende

Aanvraag van een medaille voor * (Optioneel)

Eeuweling * (Optioneel)

Bijzondere prestatie * (Optioneel)

Naam

Voornaam * (Optioneel)

Achternaam * (Optioneel)

Geboortedatum eeuweling * (Optioneel)

Welke bijzondere prestatie? * (Optioneel)

Ik bevestig dat de belanghebbende akkoord gaat met deze aanvraag * (Optioneel)

Gegevens van de aanvrager

Gemeente- of stadsbestuur * (Optioneel)

Voornaam * (Optioneel)

Achternaam * (Optioneel)

E-mailadres * (Optioneel)

Telefoon- of gsm-nummer * (Optioneel)

Viering

Wil de belanghebbende deze medaille graag ontvangen tijdens een individuele of collectieve viering? Dan vragen we je om contact op te nemen met een provincieraadslid uit je gemeente. Het provincieraadslid kan als vertegenwoordiger van Vlaams-Brabant de medaille officieel overhandigen.

Eventuele vraag of opmerking * (Optioneel)